Teori dan biomekanik preparasi pasak
Keith D. DeSort, M.A., D.D.S.
The Journal of Prosthetic Dentistry
February 1983 Volume 49 Number 2
Kegunaan gigi yang telah dirawat endodontik merupakan hal yang penting dalam rehabilitasi oral. Beberapa macam sistem pasak telah digunakan untuk memperkuatkan gigi-gigi ini. Artikel ini membahas : aspek tertentu dari diagnosis yang berhubungan dengan gigi yang telah dirawat endodontik, kriteria desain pasak, kategorisasi sistem pasak dan mengulas mengenai keuntungan dan kerugiannya.
DIAGNOSIS
Diagnosis dan rencana perawatan yang teliti harus dipertimbangkan dalam setiap usaha restorasi. Berikut ini adalah pertimbangan yang dapat membantu dalam menentukan kemungkinan perawatan untuk gigi-geligi yang rusak : banyaknya sisa mahkota yang tersisa, ada atau tidak karies subgingival, keadaan jaringan periodontal, kualitas dan kuantitas tulang alveolar yang mendukung, morfologi akar, hubungan rahang atas dan bawah, kebiasaan oklusal pasien (bruxism), dan kebutuhan untuk mempertahankan gigi yang bersangkutan.
Pemeriksaan radiografi harus dapat memberikan petunjuk tambahan mengenai hasil perawatan. Semua saluran akar harus diisi dan sepenuhnya tertutup baik oleh bahan pengisi saluran akar. Selain itu, sisa-sisa gambaran radiolusen (arrested rarefaction) harus hilang setelah 6 bulan sampai dengan 2 tahun.
Secara klinis kualitas terapi endodontik bergantung pada tidak adanya sakit saat perkusi, tidak ada saluran fistel, tidak ada gejala inflamasi akut atau pembengkakan. Dapat juga dilakukan transiluminasi gigi dengan sinar yang kuat untuk mendeteksi keretakan yang mungkin terjadi pada akar atau setiap daerah lain dari struktur akar yang dapat menggagalkan perawatan nantinya.
KRITERIA DESAIN
Semua sistem pasak, baik pasak buatan pabrik (pasak jadi) atau pasak yang dibuat sendiri oleh dokter gigi (pasak individual) harus sedapat mungkin memenuhi prinsip-prinsip desain sebagai berikut :
1. Pasak harus dibuat sepanjang mungkin
2. Dinding-dinding pasak harus se-sejajar mungkin
3. Bentuk pasak mengikuti bentuk saluran akar
4. Pasak harus terletak sesuai dengan sumbu panjang akar meskipun bagian inti pasak dapat menyimpang ke arah lain untuk kepentingan estetik
5. Pemakaian prinsip ferulle
6. Penggunaan bentuk-bentuk antirotasi seperti grooves, pins atau bentuk kunci (keyways).
7. Hindarkan garis sudut tajam yang akan memulai garis fraktur di dalam akar pada waktu gigi mendapatkan daya
8. Sebaiknya dipisahkan pasak inti dan mahkota
9. Buat dudukan oklusal atau kontrabevel pada bagian inti untuk mencegah wedging action dan kemungkinan fraktur akar pada waktu gigi terkena daya oklusal
10. Buat saluran vent pada pasak untuk menyalurkan tekanan hidrostatik yang terjadi saat penyemenan
Kornfeld menyatakan bahwa pasak yang dipasang pada saluran akar setelah perawatan endodontik adalah pilihan yang baik karena dapat mencegah fraktur akar pada batas gusi. Sebagian besar fraktur akar pada gigi yang telah dirawat endodontik tanpa diberi pasak, terjadi pada batas gusi karena akar yang didukung oleh tulang dapat menahan daya yang mengenai mahkota. Integritas mahkota-akar lebih baik bila pasak digunakan.
Panjang Pasak
Panjang pasak penting karena potensi fraktur juga ada pada gigi yang sudah diberi pasak. Lengan pengungkit dapat terbentuk dari aspek oklusal gigi sampai puncak tulang alveolar (fulkrum) dan meluas sampai apeks dari pasak di dalam akar (Gambar 1 dan 2). Suatu ilustrasi analogi mengenai potensial fraktur yang lebih besar pada pasak pendek dibandingkan pasak panjang juga diperlihatkan.
Panjang pasak yang ideal sudah banyak dibicarakan. Goldrich menyarankan bahwa panjang pasak sebaiknya sama panjang dengan mahkota klinis gigi yang direstorasi. Cooper menuliskan bahwa panjang pasak maksimal yang ideal sering sukar dicapai. Kantorowicz menyarankan bahwa panjang pasak sebaiknya paling sedikit sama dengan panjang mahkota yang sedang direstorasi, tapi bila hal ini tidak memungkinkan, maka panjang pasak harus diperpanjang sampai dengan 5 mm dari ujung apeks. Shillingburg dkk. menyarankan bahwa panjang pasak harus dibuat sedemikian rupa sehingga meninggalkan minimal 3 mm dari bahan pengisi saluran akar pada apeks untuk mempertahankan integritas penutupan saluran akar. Perel dan Muroff menyatakan bahwa pasak harus cukup panjang untuk mencegah terjadinya stres internal yang berlebihan pada akar dan panjangnya harus paling sedikit setengah panjang akar yang didukung oleh tulang alveolar. Penulis lebih suka meninggalkan paling sedikit 3 - 5 mm dari bahan pengisi saluran akar dan memperpanjang pasak sampai paling sedikit setengah panjang akar yang didukung tulang alveolar bila memungkinkan.
Konfigurasi Pasak
Panjang pasak bukanlah satu-satunya faktor utama yang dipertimbangkan dalam mendesain restorasi. Pada suatu studi perbandingan mengenai pengaruh panjang, diameter, dan bentuk pasak terhadap kekuatan tarik, Johnson dkk. menemukan bahwa pasak dengan dinding sejajar bergurat-gurat mempunyai retensi 4½ kali lebih besar dibandingkan pasak berbentuk kerucut. Penelitian ini juga menemukan bahwa penambahan pada panjang atau diameter pasak hanya akan meningkatkan retensi sebesar 30% sampai 40%.
Efek Ferrule
Ferrule dapat didefinisikan sebagai suatu cincin logam atau topi yang diletakkan di sekitar ujung suatu alat, kaleng, dll., untuk menambah kekuatan. Efek ini digunakan pada preparasi pasak dalam bentuk kontrabevel melingkari gigi (circumferential contrabevel). Kontrabevel ini menguatkan aspek koronal dari preparasi pasak, menghasilkan suatu dudukan oklusal, dan bertindak sebagai bentuk antirotasi (Gambar 3). Efek ini juga digunakan bila tidak ada atau sedikit saja sisa mahkota klinis dengan jalan membuat kontrabevel yang luas pada permukaan akar, dengan batas akhir preparasi mahkota lebih apikal daripada unit pasak dan inti. Suatu analogi menunjukkan aksi dari ferrule (Gambar 4 dan 5).
SISTEM PENGUATAN AKAR (ROOT REINFORCEMENT SYSTEM)
Tabel pada hal. 9 menunjukkan bagaimana berbagai sistem penguatan akar (root reinforcement system) yang berbeda yang dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kategori utama : sistem pasak cor (cast post systems), sistem pasak berulir (threaded post systems), dan sistem pin dan pasak (pin and post systems).
Selain inti pasak konvensional (pasak cor), semua sistem adalah sistem pasak setengah jadi, dan mempunyai beberapa keuntungan. Sistem ini merupakan metode yang sederhana dan efisien untuk memperkuat akar yang dapat digunakan pada gigi anterior dan posterior dengan cara langsung atau tidak langsung. Sistem ini distandarisasi dengan bentuk kerucut terkontrol untuk memungkinkan adaptasi yang baik antara akar dan pasak.
Sistem ini mempunyai dua kerugian utama : (1) struktur koronal gigi yang berlebihan harus dibuang mengikuti petunjuk pabrik dan (2) akar dirancang untuk menerima pasak dan bukannya pasak yang dirancang untuk menyesuaikan dengan bentuk akar. Pada banyak kasus pasak berdinding sejajar dipasang pada akar yang mengkerucut, sehingga mengakibatkan pecahnya akar dan perforasi akar pada ujung apikal pasak.
Keuntungan Sistem Pasak Cor (Cast Post Systems)
Sistem ini dibuat sesuai dengan bentuk akar, dapat menghasilkan panjang pasak yang maksimal, dapat diadaptasikan pada saluran akar yang besar dan tidak beraturan, memelihara struktur koronal gigi, dan dapat dipakai di dalam saluran divergen dalam bentuk dua pasak terpisah. Pada banyak kasus dibuat pasak mengkerucut di dalam saluran akar mengkerucut, yang akan menghasilkan stres lateral yang sangat kecil terhadap akar.
Kerugian Sistem Pasak Cor
Dengan sistem ini cukup sulit untuk mencapai pasak yang berdinding sejajar, sehingga retensi akan berkurang. Sistem ini memerlukan waktu perawatan dan prosedur laboratorium yang lebih lama dan membutuhkan lebih dari satu kali kunjungan untuk menyelesaikan pembuatan pasak.
Keuntungan Sistem Pin Dan Pasak (Pin And Post Systems)
Tersedianya berbagai ukuran dari sistem pin ini memungkinkan sistem ini digunakan pada gigi anterior dan posterior. Sistem ini menghasilkan retensi yang baik akibat adanya pin - pin tambahan bersama dengan pasak berdinding sejajar bergurat-gurat. Pasak yang menggunakan sistem ini mempunyai saluran vertical / vent untuk mengalirkan tekanan hidrostatik yang terjadi pada saat penyemenan.
Kerugian Sistem Pin Dan Pasak
Agar sistem ini efektif, gigi harus mempunyai ketebalan struktur sisa yang cukup untuk insersi pin tambahan. Sistem ini juga memerlukan pembuangan struktur koronal gigi yang ada. Seperti pada setiap sistem pasak cor, terdapat kemungkinan ketidaktepatan yang disebabkan oleh prosedur pengecoran.
Keuntungan Sistem Pasak Berulir (Threaded Post Systems)
Sistem ini mempunyai retensi yang baik, terutama pada akar pendek. Besarnya retensi pada sistem ini berhubungan dengan elastisitas dentin dan semen. Elastisitas dentin diperlukan pada waktu insersi pertama dari pasak dan pasak berulir tersebut disekrupkan ke dalam akar setelah dilapisi dengan suatu lapisan semen tipis. Sistem ini memerlukan hanya satu kali kunjungan untuk penempatan pasak dan inti.
Kerugian Sistem Pasak Berulir
Dikarenakan akar ditekan untuk menerima pasak berulir, suatu jalinan garis-garis tajam spiral yang terbentuk akan meningkatkan potensi fraktur akar apabila gigi terkena stres. Sistem ini memerlukan pemilihan ukuran pasak yang hati-hati dalam hubungannya dengan ukuran akar. Pasak harus dipasang dengan tekanan minimal untuk mencegah fraktur gigi dan sulit digunakan pada gigi posterior. Kelemahan lain pada sistem ini adalah tidak ada vent untuk mengalirkan tekanan hidrostatik yang terjadi pada saat penyemenan.
KESIMPULAN
Adalah tidak mungkin untuk memberikan pernyataan bahwa salah satu sistem yang telah disebutkan di atas adalah yang terbaik, karena semuanya bergantung pada situasi dan kondisi. Pada semua sistem dianjurkan untuk meninggalkan minimal 3 sampai 5 mm dari bahan pengisi saluran akar untuk memelihara integritas penutupan apikal. Dari sudut pandang retensi, pasak yang berdinding sejajar mempunyai retensi yang lebih besar dibandingkan pasak mengkerucut, tetapi karena pasak berdinding sejajar dipasang dalam akar yang mengkerucut, maka diperlukan kehati-hatian pada saat pemasangan. Pada semua gigi, panjang pasak adalah penting karena berhubungan langsung dengan besarnya dukungan yang diberikan oleh pasak dan ketahanannya terhadap fraktur akar.
SISTEM PENGUATAN AKAR
(ROOT REINFORCEMENT SYSTEM)
SISTEM PASAK COR
1. Dowel core
2. Endopost (Kerr, Division of Sybron, Romulus, Mich. )
3. CI kit (Parkell,Farmingdale, N.Y)
4. Getz post (Teledyne Dental Products, Elk Grove Village , I11)
SISTEM PASAK BERULIR
1. Kurer post systems (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y. )
A. Kurer Anchor
B. Kurer Fin-lock
C. Kurer Crown Saver
D. Kurer Press Stud
2. Radix Anchor (Star Dental Mfg. Co., Valley Forge, Pa. )
3. Screw post (Dentatus, Hagersten, Sweden )
4. Obturation Screws (Union Broach Corp.)
SISTEM PIN DAN PASAK
1. Parapost (Whaledent International, New York, N.Y. )
